O poder do corticoide na asma e no controle da asma crônica severa foi demonstrado pela primeira vez em 1950 por Carryer et al.¹ através de estudo em um pequeno grupo de pacientes, estabelecendo a eficácia da droga no tratamento da doença. Os corticoides orais (COs) na maioria das vezes são prescritos eventualmente para tratar exacerbações, embora alguns pacientes para alcançar o controle da asma necessitem utilizá-los cronicamente.²

O CO está indicado em baixa dose na Etapa 5 da GINA como droga adjuvante.³ A dose de ≤ 7,5 mg/dia equivalente à prednisona pode ser efetiva para alguns pacientes com asma severa,³ porém está associada a importantes efeitos colaterais.^4,5 Os pacientes que necessitam de altas doses de COs, seja em cursos curtos recorrentes ou em tratamento de manutenção, devem sempre passar por avaliação clínica completa, incluindo avaliação da adesão, verificação de técnica inalatória, exposições a gatilhos de asma e comorbidades.^6-8 Se o CO não foi ainda instituído, os pacientes também devem ser tratados com os antagonistas muscarínicos de ação prolongada (LAMA) ou opção por macrolídeos.³

Evidências observacionais indicam que o uso repetido de corticoides sistêmicos pode acarretar uma carga cumulativa com impacto negativo na saúde futura.^9,10 Os riscos associados se tornam particularmente significativos com doses cumulativas de 500 mg e 1000 mg ao longo da vida, quando comparados ao valor de referência entre > 0 e < 500 mg.¹⁰

O aumento na morbidade já é encontrado após apenas quatro cursos curtos de COs.⁵ Waljee et al.¹¹ observaram que dentro de 30 dias do início do uso de COs a incidência de eventos adversos agudos, como sepse tromboembolismo venoso e fraturas, foi duas vezes maior em comparação às taxas basais, que diminuíram ao longo dos 31–90 dias subsequentes. Estudos demonstraram que os efeitos adversos relacionados aos COs são dependentes da dose e associados à exposição cumulativa ao CO, e não à dose média diária de COs.^4,12 Mesmo exposições cumulativas tão baixas quanto 0,5 a < 1 g, o que é equivalente a quatro cursos de CO ao longo da vida, foram relatadas como associadas a resultados adversos como diabetes Tipo 2.¹³ Estudo de Eger et al.¹⁴ demonstrou que na Holanda 47% dos usuários de COs não aderiram ao tratamento com corticoide inalatório, estando de acordo com as avaliações anteriores, as quais evidenciavam taxas semelhantes decepcionantes, variando de 42,5 a 65%.^15-17 Na Alemanha um estudo em pacientes asmáticos tratados com altas doses de CI/LABA mostrou que cerca de 22% necessitaram de ≥1 prescrição de COs em 1 ano.¹⁸ Na atualidade o uso do CO por longo tempo não é apropriado em situações nas quais outras opções de tratamento, como os biológicos, se encontrem disponíveis.

Os produtos biológicos para a asma funcionam de maneira customizada, interrompem as vias que causam a inflamação das vias aéreas, contribuiem para controlar os sintomas, reduzem as exacerbações e determinam reduções clinicamente relevantes de doses ou a descontinuação do tratamento com CO, bem como diminuem as taxas de atendimento hospitalar.^19-23

Entretanto, os médicos não devem prescrever produtos biológicos até que tenham verificado minuciosamente se o tratamento com CI está sendo usado de maneira adequada e apropriada. Na eventualidade de sua não disponibilidade ou por outro impedimento (custos etc.) a utilização de COs para a manutenção crônica deve ser sempre orientada para prescrição da menor dose possível como ≤ 7,5 mg /dia de prednisolona.³

No entanto, deve ser ressaltado que os pacientes que desenvolvem asma eosinofílica grave parecem ter uma rápida progressão da exposição cumulativa aos COs associada ao risco aumentado de eventos adversos. Esses dados sugerem que a intervenção precoce com agentes biológicos anti-IL-5/5Rα em pacientes com asma eosinofílica grave leva a um melhor prognóstico a longo prazo.²⁴

A atuação do microbioma respiratório na asma deve ser aqui destacada. O microbioma respiratório varia conforme o fenótipo da asma, o endótipo e a gravidade da doença. Além disso, COs parecem influenciar significativamente o microbioma respiratório.^25-28 Um estudo investigou amostras de escovado brônquico (EB) de três grupos: controles saudáveis que não utilizavam corticoides, asmáticos em uso exclusivo de CIs e asmáticos em uso de CIs e COs. Os resultados mostraram que o uso de COs modificou substancialmente a abundância relativa de diversos organismos no microbioma, com destaque para aumento em Proteobactérias e redução em Bacteroidetes e Fusobactéria. Observou-se que as mudanças em táxons específicos eram dose-dependentes, mostrando redução em Prevotella e aumento na carga de Pseudomonas com doses maiores de COs.²⁹

Efeitos Colaterais

Por outo lado, à potente ação anti-inflamatória dos corticoides ocorrem reações adversas de grande magnitude. O Asthma UK Research da Inglaterra³⁰ entrevistou mais de 3.000 pacientes em agosto de 2020 que utilizaram COs para a asma no ano anterior. Puderam revelar o enorme custo para a saúde mental e para a vida cotidiana das pessoas decorrente dos efeitos colaterais pela droga. Dos entrevistados, 74% referiram apresentar pelo menos um efeito colateral, sendo que mais da metade (55%) mencionaram dois ou mais e 24% relataram até cinco. O mais comum dos efeitos colaterais foi o ganho de peso (43%), insônia/dificuldade para dormir (40%), problemas de saúde mental (33%), cansaço extremo (26%) e dispepsia/azia (20%). De forma alarmante, um terço dos pacientes referiu pelo menos um efeito colateral relacionado a sua saúde mental, incluindo alterações de humor (22%), ansiedade/depressão (20%), confusão/problemas com memória (10%) e até pensamentos suicidas (4%). Seria o que foi chamado o custo oculto dos corticoides orais na asma grave. Isso simplesmente não deveria ocorrer, pois dispomos de tratamentos biológicos que têm muito menos efeitos colaterais — se disponíveis.

Os pacientes devem ser sempre alertados acerca dos outros possíveis efeitos adversos da droga.⁵ Em termos de dose cumulativa ao longo da vida, a maioria dos efeitos colaterais começa após 1–2,5 g, mas a incidência de diabetes começa a aumentar após apenas 0,5 g.⁹ Uma dose de 5 mg/dia de CO equivale a uma dose cumulativa que excede 1,8 g/ano. Eles devem ser avaliados e monitorados quanto ao risco de osteoporose induzida por corticoides, e aqueles que precisam ser tratados por ≥ 3 meses necessitam receber aconselhamento quanto ao estilo de vida e prescrição para prevenção da osteoporose, quando necessário, incluindo a suplementação de cálcio, vitamina D e a prescrição adequada de bisfosfonatos.^31,32 A insuficiência adrenal deve ser avaliada regularmente com dosagens do cortisol matinal em jejum. Índices muito baixos de cortisol basal reforçam a suspeita de insuficiência, indicando-se o teste de estimulação com a Cortrosina^®. O manejo da insuficiência adrenal deve ser multidisciplinar, incluindo o endocrinologista. A catarata subcapsular posterior é um subtipo de catarata que ocorre com mais frequência em pacientes expostos ao corticoide, sendo as crianças mais propensas ao risco. Existe correlação entre a formação da catarata com a dosagem e a duração do tratamento.³³ A avaliação do paciente em uso de corticoide deve levar em conta o rigoroso controle da pressão arterial, a glicemia, a determinação periódica se existe perda de massa óssea através da densitometria óssea, o controle do peso corporal e na população pediátrica avaliar se há retardo no crescimento. Segundo Wei et al. o tratamento com doses de CO equivalentes a ≥7,5 mg·dia^-1 de prednisona estava associado a maior risco de doenças cardiovasculares ou insuficiência cardíaca.³⁴ Por outro lado, a possibilidade de ocorrer fibrilação atrial com 7,5 mg·dia^-1 de prednisona ou CO equivalente é seis vezes maior do que em pacientes que não recebem a medicação.³⁵

Tão logo possível, após a introdução de tratamento com biológicos, considerar a redução gradual dos COs em face dos efeitos colaterais descritos. Atualmente, o algoritmo de redução gradual de COs mais detalhado e recente está sendo testado no estudo PONENTE.³⁶ Os autores descrevem como se pode ajudar a fornecer orientação para garantir redução segura e eficaz de COs após o início de terapêutica biológica, a qual terá um efeito muito positivo na vida de pacientes com asma eosinofílica severa não controlada. Se ocorrerem sintomas leves, manter a dose atual; eles são susceptíveis de se resolver conforme ocorra a recuperação do eixo endógeno. Na eventualidade de sintomas intoleráveis, retorne à dose prévia efetiva e, reconsidere a tentativa de redução gradual em um ritmo mais lento.³⁷ As diretrizes atuais da GINA sugerem que o ajuste da dose de COs pode ser apoiado através do monitoramento baseado na Internet pelo controle dos sintomas e também pela medida da FeNO.³⁸

Os pacientes em protocolo de retirada de COs precisam ser monitorados por até seis meses após o término do tratamento de longo prazo quanto ao risco de supressão da suprarrenal, devendo em casos de trauma, doença ou cirurgia, receber doses extras de corticoides.

As principais estratégias para reduzir as exacerbações incluem tratamento contendo CI (particularmente CI-formoterol e aumentar a frequência de CI-formoterol conforme necessário), gerenciamento de fatores de risco e o fornecimento de um plano de ação personalizado por escrito para a asma.

As instruções devem informar ao paciente quando iniciar o curso de CO. A prednisolona 40–50 mg/dia é prescrita por 5–7 dias até a recuperação do paciente, podendo ser interrompida abruptamente, sem necessidade de redução, exceto para diminuir os efeitos colaterais^.39,40 Durante este período, manter o corticoide por inalação.

Considerar a prednisolona oral 1–2 mg/kg/dia para crianças de 6-11 anos a até máximo de 40 mg/dia. Para crianças entre 0-2 anos máximo de 20 mg/dia e para aquelas entre 3-5 anos máximo de 30 mg/dia por 5 dias ou dexametasona 0,6 mg/kg/dia por 2 dias. No entanto, se ocorrer falha terapêutica na resolução da crise ou recidiva dos sintomas, há que se considerar a mudança para a prednisolona.³

Existem estudos de não inferioridade comparando a dexametasona à prednisolona, demonstrando que a dexametasona é mais bem tolerada pelas crianças quando usada nas exacerbações da asma.^41-43 A dexametasona está associada à menor incidência de vômitos em comparação à prednisolona. Uma dose única de 0,3 mg/kg de dexametasona por via oral para crianças com exacerbação da asma não é inferior a 3–5 dias de prednisolona oral (1 mg/kg/dia). Entretanto, se ocorrer falha terapêutica na resolução da crise ou recidiva dos sintomas, há que se considerar a mudança para a prednisolona.

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