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Asma
TIPOS DE ASMA
ASMA QUASE FATAL
Existem várias definições para esta grave condição da evolução asmática.1 Ruffin et al. definem asma quase fatal como o estágio agudo de asma em que o paciente desenvolve parada respiratória, ou PaCO2 > 50 mm Hg, com ou sem alteração do nível de consciência.2 Crompton descreve como "asma catastrófica" quando o paciente desenvolve súbita e severa crise de asma, com rápido declínio na função ventilatória, apesar de receber tratamento capaz de controlar os sintomas na maioria dos pacientes.3 Molfino descreve asma quase fatal àquela em que os pacientes apresentavam-se em parada respiratória.4 Nestes a PaCO2 média na primeira análise da gasometria era de 97,1 ± 31,1 mm Hg.
Em 80-85% de todos os eventos fatais, um fenótipo, caracterizado por inflamação eosinofílica associada à deterioração gradual que ocorre em pacientes com asma grave e mal controlada, foi identificado.
Em 2019 o Estudo eDelphi reuniu 104 especialistas internacionais nas áreas de pneumologia, pneumologia pediátrica, medicinia intensiva e de urgência de 25 países, para se obter uma definição de consenso clínico internacional para este penúltimo ataque com nome acordado.5 O consenso foi definido previamente como ≥ 70% de concordância.
Asma quase fatal foi o nome preferido para este evento (66%). Os participantes chegaram a um consenso sobre a seguinte definição: A asma quase fatal ocorre em uma pessoa que está 'exausta', com dispneia severa, incapaz de falar, com o tórax silencioso. A parada respiratória é considerada iminente e provavelmente será necessária ventilação invasiva. Eles responderão mal ao tratamento de emergência para asma. Isso está associado à hipoxemia, hipercapnia e queda do pH.5
Para fins práticos, a asma quase fatal ou fatal pode ser definida como uma exacerbação da asma em que ocorra pelo menos um dos seguintes eventos:
➢Parada Respiratória
➢Necessidade de Ventilação Mecânica
➢Hipercapnia com PCO2 > 50 mm Hg (6,65 kPa)
e/ou acidose respiratória com pH <7,30
➢Morte
Wasserfallen et al.6 descreveram dois fenótipos de asma quase fatal / asma fatal: a asma de início rápido, caracterizada pela possibilidade de morte por asma aguda em período inferior a três horas, a partir do início dos sintomas; e a asma de início lento, que ocorre em período superior a três horas. Pacientes com asma rapidamente fatal apresentam na admissão hospitalar maior incidência de parada respiratória e maior PaCO2, com rápida resposta, entretanto à ventilação mecânica, ao contrário dos pacientes com asma lentamente fatal.7
Os pacientes com potencialidade de desenvolverem asma quase fatal, com risco de vida, podem ser reconhecidos quando apresentam:
❑ Aumento da sibilância e dispneia de forma rápida e progressiva;
❑ Incapacidade de completar uma frase em uma respiração ou levantar-se de uma cadeira ou do leito;
❑ Utilização da musculatura acessória respiratória;
❑ Sudorese profusa e ortopneia;
❑ Frequência respiratória > de 25 irpm;
❑ Frequência cardíaca persistentemente > 110 bpm;
❑ Pico de fluxo expiratório (PFE) < 40% do previsto ou < 200 l/min;
❑ Redução na pressão de recolhimento elástico;
❑ Pulso paradoxal > 10 mmHg (com fadiga muscular severa pode estar ausente);
❑ Saturação de oxigênio < 90–92%.
Em um estágio mais avançado com possibilidade iminente de risco de vida e asma fatal os pacientes se apresentam com:
❐ Ausculta pulmonar sem sibilos —"tórax silencioso";
❐ Ausência na elevação do pulso paradoxal;
❐ Cianose;
❐ Bradicardia;
❐ Exaustão, confusão, perda da consciência.
Fatores de risco para a mortalidade na asma quase fatal (Tabela 1) incluem idade avançada, importante hiper-responsividade brônquica associada à baixa percepção da dispneia, passado recente (últimos 12 meses) de internação em UTI sob ventilação mecânica, acidose respiratória associada a uma crise de asma sem requerer intubação, prescrição de três ou mais categorias de drogas antiasmáticas, uso prolongado de corticoide oral em doses elevadas, infecção respiratória recente, fatores psicológicos (principalmente a depressão), dois episódios de pneumomediastino ou pneumotórax associados à crise de asma e baixo nível socioeconômico que reduz o acesso aos cuidados médicos e impossibilita modificações de cunho ambiental.
Tabela 1 — Fatores de Risco para Mortalidade
| • Idade Avançada e sexo feminino
• História prévia de asma severa com crises de início súbito
• Intubação prévia
• Internação em UTI nos últimos 12 meses, sob ventilação invasiva8
• Não estar em uso de corticoide inalatório8,9
• Baixa aderência às medicações contendo CI e/ou baixa aderência com falta de um plano de ação escrito10
• Hospitalização ou atendimento em emergência no último ano por asma8,11
• Utilização um ou mais sprays de ß2-agonistas de curta ação por mês12,13,14
• Utilização de três ou mais categorias de drogas antiasmáticas
• Atualmente usando ou tendo parado recentemente de usar corticoide oral8
• Importante hiper-responsividade brônquica com dificuldade na percepção da dispneia
• Comorbidade: doenças cardiovasculares, DPOC, diabetes, obesidade...11
• Dois episódios de pneumomediastino ou pneumotórax associados a asma
• Doença psiquiátrica/psicossocial (principalmente a depressão, alcoolismo, isolamento social, autoagressão)10
• Alergia alimentar em paciente com asma15,16
• Baixo nível socioeconômico e precárias condições de habitação urbana
• Uso de drogas ilícitas
Fonte: National Asthma Education and Preventive Program. Expert Panel Report 2:Guidelines for the diagnosis and Management of Asthma. National Institutes of Health pub 97-4051. Bethesda, MD, 1997. |
O prognóstico do paciente com asma quase fatal é ruim. A maioria morre fora de casa ou a caminho do hospital. A morte acontece predominantemente à noite e dentro das 24 horas após o início dos sintomas. A mortalidade hospitalar é de 16,5% nos pacientes que necessitam de ventilação mecânica, sendo que 14% morrem no período subsequente.17 Marquette et al.18 avaliaram o prognóstico a longo prazo da asma quase fatal por 6 anos em 145 pacientes. A investigação a longo prazo evidenciou
mortalidade pós-hospitalização de 10,1% (IC de 95%, 5,9 a 16,8%) após 1 ano, 14,4% (IC, 9 a 22,3%) após 3 anos e 22,6% (IC, 12,7 a 36,8%) após 6 anos.18
Segundo a Sociedade Britânica de Tórax,19 a morte em asmáticos é mais frequente em atópicos do que em não atópicos. Polart20 demonstrou que o atendimento emergencial de asmáticos também é mais frequente em atópicos. Em pacientes que necessitaram de ventilação mecânica, a aspirina foi a causa precipitante da asma em apenas 8%. Em 80–85% de todos os eventos fatais, foi identificado um fenótipo, caracterizado por inflamação eosinofílica associada à deterioração gradual que ocorre em pacientes com asma grave e mal controlada.21
Kikuchi et al.22 relataram em 1994 que a maioria dos pacientes com asma quase fatal tem uma resposta diminuída à hipoxemia, associada a um embotamento na percepção da dispneia, durante o teste de carga resistiva inspiratória. Estes fatos sugerem que além de broncoconstrição severa, ocorre uma disfunção orgânica dos mecanismos de defesa contra uma profunda hipoxemia, em decorrência de alterações na quimiossensibilidade, que se encontra deprimida, pondo em alto risco a vida destes pacientes.
A asma quase fatal se correlaciona bem com a excessiva variação diurna do PFE.23 Em função destes estudos, é indicada a mensuração do PFE em todos os pacientes com asma moderada ou severa, sendo obrigatória em todos aqueles que tiveram internação hospitalar no ano precedente. Assim, a rápida deterioração do PFE constitui-se em um importante sinal para determinar a internação. Um PFE menor que 100 l/min está associado a um risco duas vezes maior de morte subsequente.24,25 Pacientes com asma potencialmente fatal, apresentam uma chance 300 vezes maior de morrer de asma do que pacientes com doença menos severa.26
Muitas das mortes ocorrem em pacientes que recebem tratamentos de corticoides por inalação em doses inadequadas ou com baixa adesão ao tratamento e a ingestão de medicamentos ou drogas (heroína, cocaína) que têm sido associadas à asma fatal ou quase fatal.27 A asma quase fatal é muito mais relatada em pacientes com doença moderada a grave e com sintomas frequentes mais propensos ao estresse do que em pacientes com asma leve.28,29 Alguns apresentam uso muito além do normal ou doses sempre crescentes e desproporcionais de ß2-agonistas, o que se associa às mortes. A percepção diminuída da dispneia desempenha um papel relevante no retardo do tratamento, eventos quase fatais e morte em pacientes com asma grave. Pacientes que tiveram um episódio de asma quase fatal devem ficar sob supervisão de um especialista indefinidamente, melhor profissional para conduzir estes casos.
Um estudo prospectivo japonês de âmbito nacional investigou 190 pacientes com exacerbações de asma quase fatal. Ao analisar os sintomas de asma no período anterior a duas semanas que antecederam a admissão, os autores puderam caracterizar três grupos diferentes de sintomas. A análise dos grupos indicou os fatores mais relevantes para serem atribuídos, tais como: piora rápida em pacientes que interrompem a medicação e apresentam
hiper-responsividade a estímulos ambientais; piora bastante rápida com boa adesão ao tratamento CI ou CI-LABA, mas com baixa percepção da dispneia; e piora lenta com alta percepção da dispneia.30
Na atualidade está bem estabelecido que os pacientes com asma leve constituem a maioria dos pacientes com esta doença e contribuem para a morbidade geral e mortalidade da asma e, muitas vezes, são negligenciados e subtratados. Lai et al., em um estudo observacional transversal sobre o controle e manejo da asma na região da Ásia-Pacífico, constataram que 5% a 13% dos óbitos investigados em decorrência de asma ocorreram em pacientes em tratamento para asma leve, cujas exacerbações foram graves o suficiente para levar ao óbito.31,32 Segundo a GINA, até 30% das exacerbações e mortes de asma ocorrem em pacientes com sintomas pouco frequentes, por exemplo, menos de uma vez por semana ou apenas em exercícios extenuantes.29,33
Os pulmões permanecem distendidos mesmo após a abertura e/ou retirada do tórax (Figura 1). Áreas focais de  atelectasias são encontradas, decorrentes da obstrução causada pela oclusão de brônquios e bronquíolos por muco espesso gelatinoso, de coloração amarelada. Os brônquios de todos os calibres, quando seccionados, apresentam paredes espessadas. No que concerne à análise histopatológica dos pacientes que vieram a morrer por asma rapidamente fatal, observa-se expansão da rede capilar,34 hipertrofia das glândulas mucosas com ectasia ductal observada em mais de dois terços dos casos fatais35 e obstrução da luz de brônquios de qualquer tamanho por “rolhas” espessas de muco.34 Identificados como uma causa de morte em asmáticos desde a década de 1880, os tampões de muco têm sido observados repetidamente ao longo dos anos.36-39 Em um estudo de 93 casos fatais de asma, 95% dos pacientes apresentaram obstrução luminal anormal na autópsia, com metade dos pacientes apresentando > 80% de suas vias aéreas bloqueadas por um exsudato composto de muco e células.40 A hiperplasia de células caliciformes é estabelecida como uma característica histopatológica tanto da asma leve, quanto da moderada e grave. As mudanças são mais facilmente apreciadas em vias aéreas menores (Figura2). Anormalidades no número de células caliciformes são acompanhadas por mudanças nas mucinas armazenadas e secretadas. O muco secretado pelas células caliciformes epiteliais superficiais parece aderir e manter a continuidade entre as secreções das células e o tampão de muco, sugerindo que o processo secretor ou a própria mucina está alterada na asma fatal.41,42O mecanismo pelo qual as células caliciformes aumentam em número na asma ainda não foi elucidado, mas foi proposto que a metaplasia das células caliciformes ocorra pela conversão de células secretoras não granuladas em células caliciformes.43,44 Isso pode ocorrer em parte devido à ativação da expressão do gene da mucina.45 Por outro lado, a metaplasia na asma sofre questionamentos. Alguns consideram que o muco presente distalmente na asma fatal é aspirado de vias aéreas maiores.46 Altos níveis de coloração de MUC5AC (mucina secretada por células caliciformes) são vistos nos tampões de muco de casos fatais de asma.38
 Alguns autores descreveram diferenças histológicas em relação ao intervalo de tempo desde o início da crise de asma até o desfecho fatal. Investigando as diferenças histológicas nas vias aéreas de pacientes que morreram de asma de início lento em comparação com casos de asma de início súbito fatal (inferior a 1 hora), Sur et al.43 puderam constatar
que a asma fatal de início súbito é imuno-histologicamente distinta da asma fatal de início lento e que é caracterizada por uma relativa escassez de eosinófilos em face de um excesso de neutrófilos na submucosa das vias aéreas. Além disso, dentro do grupo de asma fatal de início lento, os eosinófilos excederam os neutrófilos na submucosa das vias aéreas (eosinófilos > neutrófilos, p = 0,002).47 Em 1996, Carroll et al. examinaram a celularidade inflamatória e as alterações na estrutura das paredes das vias aéreas em dois grupos de estudo de asma fatal em relação à duração do ataque fatal (grupo em que a morte ocorreu dentro de 2 h após o início do ataque de asma —asma de início rápido e casos em que a morte ocorreu > 5 h após o ataque fatal —asma de início lento).48 Em casos com ataques fatais de asma de início rápido, o número de neutrófilos e a área da glândula mucosa aumentaram e os números de eosinófilos encontrados eram reduzidos em comparação com os ataques fatais de início lento.48,49
Os neutrófilos são capazes de causar graves danos teciduais, pela ativação de enzimas tóxicas, radicais livres e citocinas. Secretam também o fator de ativação da histamina, que ativa mastócitos e basófilos que, por outra via, ativam outros mediadores. Este processo desencadeia severa inflamação, com espessamento de todas as camadas da parede das vias aéreas50,51 (o que não ocorre na asma não fatal), tanto a área externa, entre a adventícia e o músculo liso, quanto a área interna, entre a membrana basal e o músculo liso, determinando grave obstrução, potencializada pela contração da musculatura lisa brônquica.
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