O tratamento da asma está dividido em cinco etapas e o paciente deve ser classificado para uma dessas etapas de acordo com o seu tratamento atual e nível de controle. Os objetivos são alcançar estabilização dos sintomas e manter níveis de atividade normais e, em longo prazo, minimizar o risco futuro de exacerbações, a limitação fixa ao fluxo aéreo e os efeitos colaterais.

Opção preferida: Uso de baixa dose de corticoide inalatório (CI) associado ao formoterol – CI-formoterol conforme necessário e se for preciso antes de exercício (adultos e adolescentes)

➤ As recomendações da Etapa 1 são para pacientes com sintomas menos de duas vezes por mês e sem fatores de risco de exacerbação, um grupo que raramente é estudado.

Na Etapa 1, as recomendações são apoiadas por evidências de um grande estudo (SYGMA 1) com budesonida-formoterol de baixa dose, conforme necessário, isto é, sob demanda, em comparação com o tratamento somente com broncodilatador ß₂-agonista de curta ação (SABA – short acting beta-2 agonist) em pacientes elegíveis para o tratamento da Etapa 2.²

As considerações mais importantes para a GINA ao recomendar o CI-formoterol de baixa dose conforme necessário na Etapa 1 foram:

Crianças 6-11 anos: Tomar CI sempre que o SABA é administrado é uma opção possível, com evidências indiretas de um estudo da Etapa 2 com inaladores separados que mostraram marcadamente menos exacerbações do que o tratamento com SABA isolado.⁵

▷ CI contínuo não é mais uma opção — Alta probabilidade de baixa aderência.

A dose usual de budesonida-formoterol, em dose única, quando necessária na asma leve, aplicada por inalação para alívio dos sintomas é de 6/200 mcg. A dose máxima recomendada para a utilização da budesonida-formoterol conforme necessária em um único dia corresponde a um total de 72 mcg de formoterol (dose administrada 54 mcg). Entretanto, em estudos clínicos randomizados controlados na asma leve, esse uso raramente, na média, ultrapassou 3–4 doses por semana.^2,4,6

Opção preferida: Baixa dose de CI + SABA quando necessário (adultos, adolescentes e crianças) OU quando preciso baixa dose de CI-formoterol (adultos e adolescentes)

➤ Nessa estapa estão aqueles pacientes com sintomas duas ou mais vezes por mês ou com risco de exacerbações, porém controlam seus sintomas e reduzem as exacerbações quando utilizam CI regular em baixa dose.

CI em baixa dose diária com SABA conforme necessário: evidências e estudos observacionais mostram que os riscos de exacerbações graves, hospitalizações e mortalidade são substancialmente reduzidos com CI em dose baixa regular; os sintomas e a broncoconstrição induzida pelo exercício também são reduzidos. Exacerbações graves são reduzidas pela metade, mesmo em pacientes com sintomas 0-1 dia por semana.⁷

Para essa recomendação, a consideração mais importante foi a redução do risco de exacerbações graves, mas reconhecemos os problemas de baixa adesão na asma leve, expondo os pacientes ao tratamento apenas com SABA. O clínico deve considerar a provável adesão antes de prescrever o CI diário. Um estudo de broncoconstrição induzida por exercício com budesonida-formoterol tomado sob demanda, antes do exercício, mostrou benefício semelhante ao do CI diário.

Dose baixa de CI-formoterol, quando necessária e se necessária antes de exercício: a evidência até o momento é com baixa dose de budesonida-formoterol. Um grande estudo em pacientes com asma leve encontrou uma redução de 64% nas exacerbações graves em comparação com uso SABA somente em resgate,² sendo que dois grandes estudos em asma leve mostraram não inferioridade para exacerbações severas em comparação com o CI regular.^2,6

Em 2021, para maior compreensão o tratamento da asma foi dividido pela GINA em duas faixas de tratamento, em função da medicação utilizada para alívio dos sintomas. Ao longo das cinco etapas, o tratamento avança ou retrocede dentro de uma faixa, usando o mesmo tratamento para alívio em cada etapa, ou pode ser alternado entre as faixas, de acordo com as necessidades e preferências do paciente.

Faixa 1, com CI-formoterol de baixa dose conforme necessário. Esta é a abordagem geral preferida porque reduz o risco de exacerbações graves, ou se a associação não estiver disponível, CI de baixa dose sempre que o SABA for utilizado para alívio dos sintomas; ao mesmo tempo que atinge controle de sintomas semelhantes, função pulmonar semelhante e uma carga de corticoide oral mais baixa.

Nas Etapas 1–2, há razões adicionais para preferir CI-formoterol conforme necessário ao invés de SABA conforme necessário (separadamente ou com CI diário):

Faixa 2, com SABA como controlador de sintomas. Esta é uma abordagem alternativa (p. ex. se a Faixa 1 não for possível ou não for a preferida por um paciente sem exacerbações no último ano). No entanto, antes de considerar um regime com a opção de tratamento para alívio com SABA, considere se o paciente tem probabilidade de aderir a tratamento de manutenção de controle. Do contrário, eles estarão expostos aos riscos do tratamento apenas com SABA. Para a Etapa 1, utilizar o CI sempre que o SABA for usado isoladamente.

As recomendações na Etapa 3 permanecem inalteradas desde 2018.

As combinações aprovadas e disponíveis de CI/LABA por inalação para o tratamento da asma em baixas doses incluem: fluticasona propionato/formoterol, fluticasona furoato/vilanterol, fluticasona propionato/salmeterol, beclometasona/formoterol, budesonida/formoterol e mometasona/formoterol.

O regime de manutenção e resgate pode ser prescrito com baixas doses de budesonida/formoterol ou beclometasona/formoterol. A adição de LABA à mesma dose de CI fornece vantagens adicionais proporcionando melhora nos sintomas e na função pulmonar com redução no risco de exacerbação.¹²

Para pacientes adultos com rinite alérgica e sensibilizados para o ácaro da poeira doméstica, com exacerbações apesar de baixas doses de CI, deve ser avaliada a adição da imunoterapia sublingual (ITSL) se o VEF₁> 70% do previsto.^13,14

Nas crianças, a opção de escolha é a elevação do CI para dose média¹⁵ (ver Tabela) e nessa faixa etária, o efeito^16,17 é semelhante ao de adicionar um LABA a CI de baixa dose.

Outra opção para adultos e adolescentes é aumentar o CI para dose média, porém é menos efetiva do que adicionar o LABA.^18,19 Outras possibilidades menos eficazes são baixa dose CI associado ao LTRA ou teofilina de liberação programada.^20,21

Embora em um nível de grupo, o maior benefício do CI seja obtido em dose baixa, a responsividade do CI individual varia, e alguns pacientes cuja asma não é controlada com CI-LABA de baixa dose apesar da boa aderência e técnica correta podem se beneficiar da progressão da dose de manutenção para a dose média.

Para pacientes adultos e adolescentes com ≥ 1 exacerbação no ano anterior, a associação de baixa dose de CI-formoterol como tratamento de manutenção e resgate é mais eficaz na redução das exacerbações do que a mesma dose de manutenção CI-LABA ou altas doses de CI.²¹ Este regime pode ser prescrito com baixa dose de budesonida-formoterol ou beclometasona-formoterol como na Etapa 3; a dose de manutenção pode ser aumentada, se necessário.

Para pacientes em uso de dose baixa de manutenção de CI-LABA com SABA por demanda e que a doença não esteja adequadamente controlada, a dose do CI pode ser elevada a nível médio.²²

Tiotrópio (antagonista muscarínico de ação prolongada - LAMA ) por inalação pode ser utilizado como tratamento add-on para adultos ou adolescentes com história de exacerbações,²³ não sendo indicado para crianças < 6 anos.
Melhora moderadamente a função pulmonar e diminui modestamente as exacerbações. A indicação de tiotrópio poderia anteceder à de um imunobiológico.

Para pacientes adultos com rinite alérgica e sensibilizados para o ácaro da poeira doméstica, com exacerbações apesar de baixas doses de CI, deve ser avaliada a adição da imunoterapia sublingual (ITSL) se o VEF₁ > 70% do previsto.^12,13

Associação de alta dose CI-LABA pode ser considerada em adultos e adolescentes, porém o aumento da dose de CI geralmente determina pouco benefício adicional^18,24,25 e aumenta o risco de efeitos adversos, dentre eles a supressão das glândulas suprarrenais.²⁵ A utilização de altas doses de CI deve ser feita apenas em uma tentativa de 3–6 meses quando o bom controle da asma não pode ser alcançado com a dose média de CI + LABA e/ou uma terceira droga controle (p. ex. LTRA).²⁷

Para doses médias ou altas de budesonida, a eficácia pode ser melhorada com fracionamento de aspirações até quatro vezes ao dia,^28,29 mas a adesão passa a ser um problema. Para outros, CI duas vezes ao dia é mais apropriado.

Outras opções para adultos e adolescentes que podem ser adicionadas aos CI de média ou altas doses, porém menos eficazes do que a adição do LABA, incluem os LTRA.^27,31

■ Alta dose CI-LABA – doses elevadas são preconizadas apenas em caráter experimental por períodos de 3–6 meses, quando um bom controle não pode ser alcançado através de dose média de CI + LABA e/ou um terceiro controlador como p.ex. LTRA ou teofilina de ação prolongada.

Opção preferida: Encaminhar para avaliação fenotípica e consideração de tratamento complementar (adultos, adolescentes e crianças)

Os pacientes com sintomas não controlados e / ou exacerbações, apesar do tratamento da Etapa 4, devem ser avaliados quanto ao seu quadro atual, ter seu tratamento otimizado e encaminhados para avaliação por especialistas, incluindo o fenótipo de asma grave e o possível tratamento adicional. O tratamento guiado por análise do escarro induzido, se disponível, melhora os desfechos na asma moderada/severa.

Pacientes com sintomas persistentes ou exacerbações frequentes, apesar da correta técnica de inalação ou boa aderência ao tratamento da Etapa 4 e no qual outras opções de controle têm sido consideradas, devem ser encaminhados ao especialista com experiência no manejo na asma severa.³²

■ Acrescentar tiotrópio em pacientes ≥ 6 anos de idade cuja asma não está bem controlada com CI-LABA. O tratamento complementar com tiotrópio (principalmente 5 mcg uma vez ao dia pelo spray de névoa – Respimat) modestamente melhora a função pulmonar e modestamente aumenta o intervalo para as exacerbações graves que requerem corticoides por via oral. Não há evidências para outros tipos de preparações LAMA.

■ Acrescentar anti-imunoglobulina E (anti-IgE) – omalizumabe: para pacientes ≥ 6 anos de idade com asma alérgica moderada ou severa que não está controlada no tratamento da Etapa 4.^32-34

■ Acrescentar tratamento com anticorpos anti-interleucina-5/5R – mepolizumabe subcutâneo para ≥ 6 anos, reslizumabe intravenoso para pacientes ≥ 12 anos e o benralizumabe outro anticorpo monoclonal anti-eosinófilo que atua diretamente contra a subunidade alfa do receptor da interleucina-5, subcutâneo para ≥ 12 anos para asma eosinofílica severa não controlada na Etapa 4.^35-37 Deve ser destacado que os dados de eficácia do mepolizumabe em crianças de 6 a 11 anos ainda são limitados. Esteja ciente de que esses produtos biológicos para asma têm um risco raro de anafilaxia – mesmo um ano após o início do tratamento. Considerar a prescrição de um autoinjetor de epinefrina, especialmente para pacientes com omalizumabe ou reslizumabe.

■ Acrescentar tratamento anti-interleucina-4R – o dupilumabe é um mAB humanizado contra o receptor de IL-4 atuando em uma subunidade alfa que inibe a sinalização de IL-4 e IL-13.³⁸ Está indicado para pacientes ≥ 12 anos com asma dependente de corticoides orais ou com dermatite atópica moderada a grave como comorbidade.

■ Acrescentar tratamento com anti-linfopoetina estromal tímica (anti-TSLP) para pacientes ≥ 12 anos com asma severa.³⁹

■ Considerar tratamento com termoplastia brônquica: pode ser avaliada para alguns pacientes adultos com asma severa, em pacientes selecionados.⁴⁰ Os efeitos a longo prazo comparados com pacientes de grupo controle, incluindo função pulmonar, ainda não são conhecidos.

■ Acrescentar tratamento com azitromicina (três vezes por semana) para pacientes adultos com asma sintomática persistente, apesar de doses moderadas e altas de CI e LABA reduzirem as exacerbações na asma eosinofílica e não eosinofílica, e melhorarem a qualidade de vida relacionada à asma. Os macrolídeos são drogas passíveis de utilização no tratamento da inflamação não eosinofílica das vias aéreas, particularmente na asma neutrofílica refratária e em situações quando os medicamentos biológicos são inacessíveis. São antibióticos que possuem atividades imunomoduladoras e mucorreguladoras. Levar em consideração os efeitos colaterais mais comuns como a diarreia, a ototoxicidade e a arritmia cardíaca. Pacientes com asma e deficiência auditiva ou com prolongamento anormal do intervalo QT devem evitar a droga. O tratamento sugerido é de pelo menos 6 meses, pois um benefício manifesto não foi observado antes de 3 meses. Ainda não há evidências claras sobre quanto tempo o tratamento deve ser continuado.^41,42

■ Acrescentar baixa dose oral de corticoide (≤ 7,5 mg/dia equivalente à prednisona): pode ser efetiva para alguns pacientes com asma severa,³² porém está associado a efeitos colaterais importantes.^43,44 Ele só deve ser considerado para adultos com mau controle de sintomas e/ou exacerbações frequentes apesar da boa técnica de inalação e adesão ao tratamento na Etapa 4 e após exclusão de outros fatores que possam contribuir e após utilização de outros tratamentos adicionais complementares, incluindo os biológicos, quando disponíveis. Os pacientes devem ser alertados acerca dos possíveis efeitos adversos da droga.⁴³ Eles devem ser avaliados e monitorados quanto ao risco de osteoporose induzida por corticoides, e aqueles que devem ser tratados por ≥ 3 meses devem receber aconselhamento quanto ao estilo de vida e prescrição para prevenção da osteoporose, quando necessário.^44,45

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